La resonancia magnética y la historia clínica no discriminan bien si una fractura-aplastamiento vertebral se debe a osteoporosis o cáncer


JUAN RIERA ROCA
Un estudio científico español ha establecido los límites de la fiabilidad con la que se puede determinar si una fractura-aplastamiento vertebral se debe a osteoporosis o a la metástasis de un cáncer, basándose en la historia clínica del paciente y las imágenes de su resonancia magnética.

Las dos enfermedades pueden debilitar la vértebra y facilitar que se aplaste, y este estudio demuestra que ambas pueden generar imágenes indistinguibles en una resonancia magnética.

El estudio también demuestra que los signos radiológicos en los que habitualmente se basa esa diferenciación son escasamente objetivables, pues son valorados de manera diferente en las mismas imágenes por distintos médicos, y por un mismo médico en distintos momentos.

«Estudios previos sobre este asunto habían sido insuficientemente rigurosos, pues incluyeron muy pocos pacientes y sus imágenes fueron interpretadas por sólo uno o unos pocos observadores, que además trabajaban juntos» señalan los responsables de esta investigación, de la que señala :

«Este es el primer estudio realizado en el mundo que da una idea de la fiabilidad que puede esperarse en condiciones similares a la práctica clínica habitual y aus resultados aconsejan que cuando haya motivos para sospechar un cáncer se valore realizar una biopsia ósea pues, a pesar de su relativa agresividad y riesgos, podría resultar más perjudicial retrasar el inicio del tratamiento de la metástasis en los casos en los que esa sea la causa del aplastamiento.»

En el estudio se analizaron las imágenes y los datos clínicos de 203 pacientes con aplastamientos vertebrales. Todos los casos fueron valorados por separado por 25 especialistas (9 radiólogos, 4 oncólogos radioterapeutas, 5 cirujanos ortopédicos y 7 neurocirujanos), que tenían entre 4 y 35 años de práctica clínica después de haber terminado su especialidad, y que trabajaban en 25 hospitales públicos y privados localizados en 12 Comunidades Autónomas.

De las Islas Baleares, han participado el Hospital de Son Llátzer y el Hospital de Manacor. Los resultados del estudio han sido refrendados por el Journal of the National Comprehensive Cancer, la revista de la Red Nacional Integral del Cáncer Norteamericana establecida por la Sociedad Norteamericana de Oncología Clínica.

Este estudio ha sido realizado por la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), que dirige el Dr. Francisco Kovacs, de la Unidad de Espalda Kovacs del Hospital HLA Universitario Moncloa y médico mallorquín a quien los índices bibliométricos internacionales sitúan como el principal investigador del mundo hispanoparlante en el campo de las dolencias del cuello y la espalda.

Para el Dr Kovacs, “en este estudio, las imágenes han sido analizadas por expertos acreditados y los resultados han sido muy similares con independencia de sus especialidades, años de práctica y tipo de hospital en el que trabajaban». Así, «estos resultados no cuestionan su habilidad, sino que reflejan que en la práctica algunas imágenes de osteoporosis y de cáncer son simplemente indistinguibles incluso para expertos con la mejor formación posible”.

Para la Dra. Ana Estremera, radióloga del Hospital de Son Llàtzer y coautora del estudio, “estos resultados nos obligan a aumentar nuestro grado de sospecha al analizar las imágenes de pacientes con fractura vertebral, pues no siempre los casos en los que se deben a metástasis muestran características radiológicas distintivas y reconocibles”.

La Dra. Sandra Pérez, radióloga del Hospital de Manacor y coautora del estudio, afirma también que “estudios científicos como este reflejan que la REIDE, que nació en Mallorca, sigue manteniendo a la investigación médica española en la vanguardia mundial en este campo, y continúa generando resultados que son útiles para toda la comunidad científica y permiten mejorar la asistencia a los pacientes”.

En los 203 pacientes que participaron en el estudio se habían realizado biopsias óseas o un seguimiento clínico durante más de 6 meses, de manera que se había comprobado que 56 de ellos padecían aplastamientos vertebrales causados por metástasis y 147 por osteoporosis, siempre según fuentes de la REIDE.

Los especialistas desconocieron cuál era la causa de la fractura-aplastamiento en cada uno de los pacientes que valoraron, y el objetivo esencial del estudio fue analizar si la diagnosticaban correctamente (“osteoporosis” o “metástasis”) basándose en las imágenes de la resonancia magnética y en los datos de la historia clínica.

Además, se valoró si coincidía el diagnóstico establecido por los distintos médicos para un mismo paciente (“acuerdo inter-evaluador”); si coincidía el que cada especialista estableció al valorar al mismo paciente más de seis semanas después (“acuerdo intra-evaluador”); y el acuerdo “intra” e “inter-evaluador” de los especialistas al valorar cada uno de los cinco signos radiológicos individuales en los que se fundamenta la sospecha de que el aplastamiento vertebral se debe a osteoporosis o metástasis. Estos signos son:

1/ El patrón de intensidad de la señal vertebral; la afectación de los pedículos; la simetría de la afectación; la formación de hendidura y el contorno del borde vertebral posterior.

2/:El grado de acuerdo entre los médicos se valoró por separado del grado de concordancia entre su diagnóstico y el diagnóstico confirmado, para no asumir que el hecho de que los médicos coincidieran en un diagnóstico significara necesariamente que este fuera el correcto.

Por último, se compararon los resultados en distintos subgrupos de médicos definidos por su especialidad, el número de años de experiencia, y la complejidad del hospital en el que trabajaban. La reproducibilidad en los diagnósticos se estimó mediante el estadístico «kappa», que indica el grado de acuerdo que existe por encima del esperado por azar.

Su resultado se clasifica en seis categorías: «casi perfecto» (kappa entre 0,81 y 1,00), «sustancial» (entre 0,61 y 0,80); «moderado» (entre 0,41 y 0,60); «justo» (entre 0,21 y 0,41); «ligero» (entre 0,01 y 0,20) y «pobre» (inferior a 0,00, es decir, un acuerdo inferior al que explicaría el azar).

Los resultados de este estudio demuestran que la concordancia entre el diagnóstico de los médicos y la realidad (es decir, que en un paciente concreto el aplastamiento se debiera a osteoporosis o metástasis) fue sólo “moderada”, y esa concordancia no mejoró significativamente después de informar a los médicos de si el paciente había tenido cáncer en el pasado.

Cuando los médicos tuvieron que valorar los datos e imágenes de los pacientes sin conocer si tenían antecedentes de cáncer, el acuerdo intra-evaluador en el diagnóstico de osteoporosis vs. cáncer fue “sustancial” pero el acuerdo inter-evaluador fue sólo “justo”. Cuando además se les desvelaron los antecedentes de cáncer del paciente, esos acuerdos mejoraron respectivamente a “casi perfecto” y “moderado”.

El acuerdo inter-evaluador en la valoración de los signos radiológicos individuales varió entre “justo” y “moderado”, y el intra-evaluador entre “moderado” y “sustancial”.

Un radiólogo seleccionó los 203 pacientes con aplastamiento vertebral, asegurándose de que todos los casos seleccionados dispusieran de imágenes de buena calidad. Como para hacerlo tuvo que conocer el diagnóstico de certeza de cada paciente, ese radiólogo coordinó la realización del estudio en su conjunto, pero no participó en el análisis de las imágenes ni en la clasificación diagnóstica de los pacientes.

La edad media de los pacientes fue de 60 años y el 68% fueron mujeres. Las imágenes fueron valoradas de manera independiente y separada por los 25 médicos, que no pudieron comentar ni consultar sus valoraciones con otro especialista. Ninguno recibió ninguna compensación por participar en el estudio.

Cada médico valoró las imágenes de cada paciente a través de una plataforma en Internet, diseñada expresamente para este estudio, indicando su diagnóstico final (“osteoporosis” o “metástasis”) y valorando cada uno de los cinco signos radiológicos que se lo sugirieron. Después, el sistema le informó de los antecedentes oncológicos del paciente y recogió su cambio de diagnóstico en caso de que quisiera hacerlo al disponer de esa información.

Un mínimo de seis semanas después, todos los médicos repitieron de nuevo la valoración de cada paciente, sin poder ver su informe anterior ni los de sus colegas.

El estudio, realizado por la Red Española de Investigadores en dolencias de la Espalda (REIDE), ha contado con la participación de: Fundación Instituto Valenciano de Oncología (Valencia); la Unidad de la Espalda Kovacs del Hospital HLA Universitario Moncloa (Madrid); el Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro-Segovia de Arana (Madrid); el Hospital Universitario Regional de Málaga; el Hospital de Manacor (Baleares); la Escuela de Ingeniería Biomédica de la Universidad Politécnica de Valencia, el Hospital de Galdácano (País Vasco); el Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid); el Hospital de Son Llàtzer (Baleares), Clínica HLA Vistahermosa (Alicante); Hospital Clínico Universitario de Valencia; Hospital de Cruces (País Vasco); Hospital Doctor Peset (Valencia); Hospital Universitario HM Madrid; Hospital General Universitario de Valencia; Hospital Intermutual de Levante (Valencia); Hospital Jaume I (Valencia); Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo (Castila-La Mancha); Hospital POVISA de Vigo (Galicia); Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid); Hospital Universitario Central de Asturias; Hospital Universitario de Canarias; Hospital Universitario de Badajoz (Extremadura); Hospital Universitario de Salamanca; Hospital Universitario Donostia; Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Madrid); Hospital Universitario HM Puerta del Sur (Madrid); Hospital Universitario HM Sanchinarro (Madrid); Hospital Universitario La Paz (Madrid); Hospital Universitario Puerta del Mar (Andalucía); Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Madrid); y Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia).

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