ENRIQUE CASTRO-SÁNCHEZ / CENTRE FOR INFECTION PREVENTION AND MANAGEMENT. IMPERIAL COLLEGE, LONDRES
P.- ¿Cómo va a parar un profesional de Enfermería español al Reino Unido, fue para trabajar en el ámbito asistencial o en la investigación?
R.- Emigré al Reino Unido en 1999 ante la falta de empleo en España. Desde entonces y hasta 2012 desarrollé labores asistenciales en diferentes puestos de trabajo que compaginé con labores como asesor nacional en materia de VIH para el Royal College of Nursing. Desde 2003 hasta 2012 fui profesor asociado en la Open University. En 2012 comencé la labor eminentemente investigadora en Imperial College London.
P.- Una de las materias de su trabajo es la investigación sobre las infecciones asociadas a los cuidados a los pacientes ingresados. ¿Cuáles son las infecciones más frecuentes y peligrosas de esta índole y cuáles son sus causas?
R.- La verdad es que hacemos frente a una serie de microorganismos resistentes difíciles de tratar y para los que en algunos casos no tenemos muy claro el proceso óptimo de cribado. Entre dichos microorganismos contamos con las enterobacterias productoras de carbapanemasas, Acinetobacter, Klebsiellas, el ya clasico estafilococo aureo, resistente a la meticilina, el clostridium difficile, etcétera, que parecen particularmente aptos para la transmisión en entornos de cuidados y cuyo impacto en salud y recursos económicos es realmente oneroso. Por ejemplo, en 2011 la prevalencia de infecciones asociadas a los cuidados en el Reino Unido se encontraba alrededor del 6,5%, aunque se disparaba hasta casi el 25% en pacientes ingresados en cuidados intensivos y similares. Las razones parecen lógicas: desde incremento en el número de dispositivos utilizados, como vías centrales, hasta el propio volumen de pacientes admitidos en el hospital o la complejidad de sus tratamientos e intervenciones, o el mayor número de pacientes que reciben cuidados de mayor intensidad en el ámbito comunitario.
P.- ¿Qué puede hacer el profesional de Enfermería, es decir, el especialista en cuidados, para frenar este tipo de infecciones, hasta qué punto son evitables dado el entorno ‘hostil’ que puede ser un hospital, como zona en la que conviven muchas personas enfermas?
R.- Como bien indica, el hospital es un entorno en el que confluyen personas en situación clínica vulnerable por la agresión a los mecanismos de defensa naturales y múltiples oportunidades de contaminación con microorganismos. Sin embargo, las enfermeras y el resto de profesionales hospitalarios pueden reducir la transmisión de microorganismos llevando a cabo una intervención tan efectiva como es la higiene adecuada de las manos. Lamentablemente, multitud de estudios en todo el mundo nos recuerdan el camino que queda hasta alcanzar una higiene de manos óptima en todas las interacciones clínicas que lo requieren. Además, cualquier intervención encaminada a mejorar el cumplimiento de esta práctica debería también incluir a los propios pacientes y sus acompañantes. Las enfermeras son clave para asegurar que dispositivos como catéteres vasculares o urinarios se utilicen solo cuando sean absolutamente necesarios, que las muestras biológicas sean adecuadas y enviadas a tiempo, que los tratamientos antimicrobianos se revisen de manera regular, y que las medidas de aislamiento adecuadas se implanten y cumplan fielmente. Desde una perspectiva más amplia, en muchos otros países son precisamente las enfermeras las que lideran los equipos de prevención y control de infecciones asociadas a los cuidados, y trabajan de manera conjunta con profesionales de Medicina y Farmacia para garantizar la seguridad del paciente.
P.- Aún resuenan los ecos de las infecciones por ébola trasmitidas a profesionales de Enfermería y auxiliares. ¿Están los hospitales protegidos contra estas infecciones emergentes y tan agresivas, están los profesionales formados y motivados para asumir desafíos como el ébola que, a buen seguro, no será el último?
R.- Los retos que presentan infecciones emergentes como el ébola, o por ejemplo como anteriormente el síndrome respiratorio agudo severo no pueden minusvalorarse, y creo que en general nuestros profesionales y hospitales se encuentran preparados para atender y cuidar a personas afectadas por estas enfermedades. La motivación, por otro lado, puede haberse visto afectada por factores estructurales como al carga de trabajo, o lógicamente por factores emocionales y el cansancio mental ante la posibilidad de contagio o el propio rechazo experimentado por algunos profesionales por parte de otros compañeros o la población.
P.- Y tras el ébola, el Zika. Aunque son realidades muy distintas tanto a nivel microbiano como social, lo cierto es que las redes sociales y la prensa han jugado un papel muy importante en su conocimiento social. ¿Cree que ese papel puede haber llegado a ser nocivo por inexacto, cuál es el impacto de la sociedad de la información (tal vez inmadura pero muy potente) en el conocimiento y manejo de las nuevas infecciones?
R.- Creo que el papel jugado por las redes sociales en cuanto a transmisión de información referente a enfermedades infecciosas emergentes debe ser todavía explorado con mayor profundidad. Por ejemplo, nuestro grupo publicó un estudio analizando el debate social en Twitter sobre antibióticos y resistencias, encontrando que como tema no parecía ser demasiado interesante y apareciendo en un número ínfimo de mensajes. Ahora estamos evaluando el papel de dicha red en la transmisión de información por parte de personas que rechazan las vacunas. Como ya apuntamos en el artículo sobre antibióticos, pensamos que las agencias de salud pública pueden aprender mucho sobre las técnicas de marketing social y utilizar estos nuevos canales de manera más efectiva. El impacto de la prensa en las percepciones sanitarias de la población se encuentra mucho más estudiado. Aun cumpliendo con su labor, creo que los medios de comunicación deberían lógicamente asegurar la precisión de sus informaciones. Por ejemplo, todavía es demasiado frecuente ver titulares que hablan del ‘sida’, cuando deberían hacer referencia al ‘VIH’. Es posible que la necesidad actual de inmediatez y exclusivas que parece permear a estos medios no permita el tiempo o recursos necesarios para informar con la certeza o exactitud necesarias.
P.- Otra de las facetas de su trabajo discurre en la búsqueda de vías para mejorar el uso de antibióticos. ¿Estamos perdiendo la batalla con la creación de resistencias y súper-bacterias por culpa de una automedicación irresponsable, cuáles son las causas del problema y qué estamos a punto de hacer?
R.- Bueno, por un lado debemos recordar que el desarrollo de resistencias antimicrobianas es un mecanismo evolutivo natural, y que en ese sentido es posible que siempre vayamos por detrás de los microorganismos. Como han apuntado diferentes agencias internacionales, las resistencias antimicrobianas representan una amenaza global a nuestra forma de vida y sociedades, similar en magnitud al cambio climático. El coste humano y económico de ignorar tal amenaza será astronómico. Nuestra capacidad de desarrollar antimicrobianos sin duda no alcanza la velocidad de reposición necesaria, y por tanto debemos esforzarnos en utilizar los antibióticos disponibles de manera óptima para asegurar su longevidad. Los factores que facilitan el mal uso de los antibióticos son múltiples, y todas las partes implicadas contribuyen a su manera. Por ejemplo, los ciudadanos deben evitar presionar a los profesionales para obtener antibióticos, y continuar tomando los antibióticos durante el tiempo recomendado. Aunque la dispensación de antibióticos sin receta no está permitida, un estudio reciente en Barcelona consiguió dichos antibióticos entre el 30-80% de las veces, dependiendo de los síntomas comunicados en la farmacia. Además, los profesionales también debieran evitar un uso excesivo e indiscriminado de antibióticos, como sugiere otro artículo publicado hace pocos días que apunta a 1/3 de antibióticos recetados como innecesarios.
P.- ¿Hay otros factores?
R.- Sí. Sería demasiado simplista obviar factores determinantes como son el tiempo de consulta del que disponen los médicos, por ejemplo, y que seguro no permite llevar a cabo educación y negociación con el paciente acerca del uso y valor de los antibióticos o medidas que favorezcan en cumplimento terapéutico; la influencia de las compañías farmacéuticas; la calidad y comprensión de la información ofrecida por las diferentes agencias de salud pública, quizás muy complicada de entender; o la influencia de factores organizativos o conductuales dentro de los propios equipos de trabajo.
P.- ¿Cree usted que el profesional de Enfermería está bastante bien utilizado como agente de salud, no solo por la atención que presta en los centros asistenciales, sino como difusor de buenas prácticas, precisamente en materia de prevención y manejo de las infecciones hospitalarias, nuevas infecciones o el correcto manejo de los antibióticos?
R.- Creo que a nivel global, las enfermeras podrían tener un papel mucho mayor dentro del sistema nacional de salud, y no solo en el ámbito hospitalario, sino también en el comunitario y en la toma de decisiones políticas sobre las buenas prácticas y los recursos necesarios para poder implantar dichas prácticas. Precisamente, los estudios reconocen la capacidad de las enfermeras de trabajar a caballo entre diferentes equipos, niveles asistenciales y entornos de cuidados, siendo realmente esenciales para garantizar la resiliencia que la lucha contra las infecciones asociadas a los cuidados o las resistencias antimicrobianas.
P.- Usted ha estado en África estudiando cómo usan las enfermeras los antibióticos, en vista de que no hay médicos. ¿Cómo se manejan sus colegas en esos países?
R.- Creo que desde nuestra perspectiva podría ser fácil menospreciar, erróneamente, la labor de enfermeras y agentes comunitarios de salud en África. Y precisamente me interesaba enormemente visitar y aprender de experiencias en las que las enfermeras gestionan de manera excelente el uso de medicinas contra el VIH, la tuberculosis y los antimicrobianos. Estas experiencias, publicadas en revistas científicas de primer nivel corroboran que con los sistemas de formación y apoyo adecuados, las enfermeras de Sudáfrica o Rwanda, por poner un par de ejemplos, son capaces de ofrecer servicios de una calidad similar o superior a los ofrecidos por profesionales tradicionales. Y todo ello, dentro de sistemas de salud afectados lógicamente por una falta de recursos materiales y humanos crónica, además de también en muchas ocasiones, conflictos armados, catástrofes naturales, etc.
P.- Imagino que –y máxime con esa experiencia –tendrá una opinión sobre el decreto que limita la prescripción enfermera.
R.- Respecto al tema de la prescripción enfermera, y sin olvidar el contexto de cada país y sistema sanitario, creo que es esencial recordar que el reciente decreto solo atañe a la hoja de dispensación, es decir, a la receta, y no al uso cotidiano que las enfermeras hacen de productos sanitarios y fármacos. Desde la distancia, me sorprenden tanto las decisiones adoptadas por el ministro Alonso, ignorando los informes técnicos al respecto, como las posturas del Presidente del Consejo General de Enfermería y el propio Consejo, crispadas y difundiendo de manera voluntaria o involuntaria información errónea. Me parece lamentable que se utilice a los ciudadanos y sus necesidades como arma arrojadiza, quizás a fin de enmascarar el fracaso negociador de ambas partes. Igualmente, otros profesionales sanitarios han emitido opiniones sin fundamento científico y decidido centrar el discurso en áreas sinceramente irrelevantes. Y desde mi punto de vista, este debate debiera ser simplemente un asunto técnico, de seguridad del paciente, eficiencia y calidad. Además, tengo serias dudas acerca de la idoneidad de algunas de las medidas incluidas en el decreto como son los protocolos nacionales, una iniciativa que ya hubimos de abandonar en el Reino Unido en vista de su poca agilidad para responder a los tratamientos recomendados por la evidencia, siempre cambiante. Por otro lado, el modelo recogido en el decreto parece no incluir mecanismos de evaluación de la calidad, tal y como existen en otros entornos. En cualquier caso, creo que se ha perdido una ocasión extraordinaria para articular el avance de la profesión y aprender de las experiencias, logros y fracasos de otros sistemas de salud, no solo de África, sino de países de nuestro entorno.
P.- Es usted un estudioso de la práctica avanzada en Enfermería y hace años desarrolló el modelo de atención a las personas con VIH que existe actualmente en el Reino Unido, en el que la mayoría de personas son atendidas y gestionadas por enfermeras de práctica avanzada, pasando muchos años hasta que ven a un médico. ¿Qué experiencias puede relatarnos de esta materia, dado que además la práctica avanzada de la enfermería es el contenido de su conferencia en la RAMIB?
R.- Desarrollar la enfermería de práctica avanzada en VIH en el Reino Unido fue sin duda una experiencia fantástica. En parte, la experiencia de modelos previamente implantados como los estadounidenses o africanos fue muy valiosa. Pero creo que al final el éxito del modelo británico se basa en un diseño de los roles basado en las necesidades de los pacientes y sus familias y animando la propia participación de estos en dicho desarrollo. Además, conseguimos definir muy bien al grupo de pacientes susceptibles de experimentar el mayor beneficio posible, y reconfiguramos los servicios para poder atender sus necesidades. Por ejemplo, fuimos pioneros en consultas por email y por teléfono; en desarrollar la recetación enfermera de antiretrovirales; la consulta de enfermería de apoyo a la concordancia terapéutica; las sub-especializaciones en práctica avanzada pediátrica o en patología dual VIH/tuberculosis. Además de los aspectos propiamente clínicos, estoy muy orgulloso de los mecanismos de auditoria y calidad que implantamos, de la formación universitaria especializada que creamos o de la influencia que ejercimos en las políticas de salud relacionadas con el VIH, incluyendo el reconocimiento del gobierno británico favoreciendo con mayor financiación a las clínicas que contaban con nuestro modelo, o el premio recibido como mejor consulta de enfermería británica en el año 2006.
