“Evitaremos que exista fragmentación en la atención a los pacientes sociosanitarios”

Patricia Gómez es la directora de Cuidados y Coordinación Sociosanitaria del Servei Balear de Salut, el Ib Salut. Vocal en Baleares de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería y directora de la revista Tesla, sobre liderazgo y gestión de enfermería. Su responsabilidad en el IB-Salut es muy amplia: lograr que funcionen unas redes y sinergias sociosanitarias que ofrezcan al paciente los cuidados más adecuados. En una sociedad que cada día envejece más y sufre problemas de salud de larga duración, el papel de estos servicios es básico para garantizar el Estado del Bienestar.

P.- ¿En qué consiste, en líneas generales, esta dirección?

R.- Es una dirección que en realidad contiene dos en una. Por una parte está el ámbito de los cuidados, que tiene por objeto mejorar todos los cuidados que reciben los pacientes, no solo los de enfermería. Y por otra parte, se cuida de la coordinación sociosanitaria, desde una perspectiva interna al sistema de salud y también externa, coordinándose con todas las administraciones implicadas (Govern, ayuntamientos, consells…)

P.- Recuerdo cuando a principios de esta década se ponía en marcha la red sociosanitaria, un proyecto que fue liderado por el doctor Nofre Pons, cuyo caballo de batalla era precisamente la coordinación, que cada estamento de la sanidad tuviera claro como canalizar al paciente sociosanitario.

R.- Se ha avanzado mucho, pero aún nos damos cuenta de las grandes posibilidades de mejora que existen, de modo que la atención a estos pacientes no se fragmente. Cuando una persona tiene un problema de salud acude al centro de salud o al hospital de agudos y si lo que necesita son cuidados acude o es derivado a un hospital donde se le puedan proporcionar estos cuidados. Lo importante es que el paciente y la familia no sufran fragmentaciones en la atención.

P.- ¿Se ha logrado, al menos, el que era uno de los objetivos, aunque no el básico, de evitar que los hospitales de agudos estuvieran colapsados por tener que atender a pacientes sociosanitarios?

R.- Estamos trabajando para ello con los servicios sociales y con los hospitales. Es muy importante valorar los grados de dependencia de los pacientes y los servicios que requiere para que los centros sanitarios de Gesma y el centro hospitalario de apoyo de la red sociosanitaria que es el Hospital de San Juan de Dios puedan ofrecérselos. Por ejemplo, hemos puesto en marcha un programa para que los enfermos que están en fase de cuidados paliativos, cuando tienen un problema que precise atención hospitalaria, pueda acudir directamente a estos centros sin tener que hacerlo a hospitales de agudos. Esto implica a la Atención Primaria, a los servicios de Atención Domiciliaria y a los hospitales como el Joan March o el General. Recientemente este programa se ha extendido a los enfermos pluripatológicos mediante un pilotaje que se hace con el Hospital de Son Dureta en la zona de Ponent.

P.- ¿Con buenos resultados?

R.- Por el momento lo lideran los doctores Albertí y Forteza Rey desde Son Dureta y dos centros de salud, los de Vall d’Argent y Son Pizà. Los pacientes pluripatológicos necesitan ver a diferentes especialistas y hasta ahora ello les obliga a tener que dar muchas vueltas. Que el problema se centre desde la Atención Primaria, con el apoyo del sistema sociosanitario y los pacientes no tengan que pasar por el hospital de agudos supone un gran avance.

P.- Hablaba además usted de la preocupación de su departamento por “cuidar a los cuidadores”.

R.- Efectivamente. Se trata de un enfoque muy importante. Las enfermeras desarrollan programas de formación para cuidar a pacientes como son las personas mayores, a los que se ofrecen servicios como las visitas domiciliarias. Otro proyecto importante es el de la promoción de la continuidad de cuidados. Cuando un paciente sale del hospital las enfermeras hacen un informe de alta en el que se prescriben una serie de cuidados. Si la familia no lo llevaba a Atención Primaria no cumplía su función. Ahora se hace de un modo automático: se identifica al paciente que requiere continuidad de cuidados y se le cita con la enfermera de Atención Primaria.

P.- Imagino que en estos procesos será crucial la Historia de Salud de cada paciente.

R.- Así es, una Historia de Salud en la que trabajamos todos los profesionales, aportando lo que nos es propio. A esa información, a lo esencial, se puede acceder de forma automática desde cualquier punto y momento. Para los pacientes pluripatológicos hay registro específico. Uno de los retos que nos planteamos es dar, incluso, acceso al paciente.

P.- ¿Qué perspectivas de futuro se plantean?

R.- Llevamos dos años trabajando en el Plan de Acción Sociosanitario en el ámbito del Servicio de Salud, que espero que en breve el conseller presentará. Este plan es una revisión de lo que ya había, que define las nuevas estrategias. Será otro punto de continuidad, tanto en la mejora de la coordinación como de la atención y en el resto de ámbitos para que no exista, insisto, una fragmentación en el proceso.

P.- Utiliza mucho este concepto, “evitar la fragmentación”. ¿A qué se refiere exactamente?

R.- Es que los ámbitos implicados en el proceso de atención son distintos: Atención Primaria, Atención Especializada, Sociosanitaria, pero la persona es única. Estamos empeñados en conseguir una continuidad asistencial y para ello, que se trasmita la información, que la persona no empiece de cero.

P.- Han desarrollado importantes novedades en materia de asistencia sociosanitaria infantil.

R.- Hemos puesto en marcha el Centro Coordinador de Atención Temprana y Desarrollo Infantil. Una pediatra coordinadora atiende casos de 0 a 6 años con trastornos del desarrollo, para lo cual se precisa coordinarse con ámbitos sanitarios, educativos, servicios sociales. Dentro del sistema se apuesta por actualizar conocimientos entre los médicos y enfermeras para facilitar una identificación precoz de los problemas de desarrollo de los niños que en ocasiones son difíciles de detectar, aplicando el Plan de Atención Temprana.

P.- También es importante la rehabilitación a domicilio.

R.- En 2008 pusimos en marcha un programa en la zona de Palma de influencia del hospital de Son Llàtzer que luego se ha ido extendiendo. Antes para la rehabilitación se tenía que ir al hospital. Ahora el médico hace la valoración y si es adecuado el fisioterapeuta acude al domicilio. Tenemos grados de satisfacción del 90 al 95%. En agosto llevábamos ya 200 pacientes atendidos.

P.- Junto a la coordinación sociosanitaria, otro ámbito importante de su departamento es el de los cuidados.

R.- En 2008 constituimos la Comisión Autonómica de Cuidados, compuesta por las direcciones de Enfermería de todos los centros de todos los ámbitos. Esta comisión tiene por objetivos la excelencia de los cuidados enfermeros y proponer y apoyar iniciativas de mejora de calidad asistencial. También, velar por la aplicación de la evidencia científica , la continuidad asistencial y por proyectos como el informe de enfermería al alta y la enfermera de enlace. Otra línea es la humanización y unificar criterios de acogida e ingreso. También, la enfermera referente, que el paciente tenga una enfermera que establezca y siga su plan de cuidados. También se trabaja en la seguridad de los pacientes.

P.- ¿En qué ámbitos?


R.- Hemos desarrollado el plan de prevención y tratamiento de las úlceras por presión, con el objeto también de conocer la prevalencia de este problema que en los pacientes hospitalizados se sitúa por debajo del 7% y que es en un 95% de los casos evitable. Estamos adaptando además la tecnología a las necesidades de los pacientes con el desarrollo de aplicativos en los módulos de cuidados.

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